Gastroscopia normale e reflusso: il bruciore non misura l'acido

Hai fatto la gastroscopia, il referto dice che è tutto normale, e il bruciore è ancora lì.

Gastroscopia normale ma il reflusso resta: cosa vuol dire?

Vuol dire una cosa più frequente di quanto pensi. Le linee guida americane sul reflusso, aggiornate nel 2022, lo scrivono senza giri di parole: nelle persone che fanno la gastroscopia per i sintomi tipici, bruciore e rigurgito, la mucosa normale è il risultato più comune. Quando il reflusso c’è ma la mucosa è integra, in una gastroscopia fatta senza gli inibitori di pompa, si parla di malattia da reflusso non erosiva: i sintomi ci sono, il danno visibile no.

(Quindi la gastroscopia è stata inutile? Per niente. Ha escluso un danno, ed era una cosa che valeva la pena sapere.) Quello che non fa è spiegarti perché brucia. Se e come approfondire, per esempio misurando il reflusso con una sonda, lo decide lo specialista che ti segue.

Un referto pulito con un bruciore vero, poi, mette in crisi un ragionamento che facciamo tutti. È questo: brucia, quindi c’è troppo acido, quindi tolgo l’acido e smette di bruciare.

È lineare, e per una parte delle persone funziona. Il problema è che non regge come regola generale, e c’è un caso che lo mostra meglio di qualsiasi discorso.

Chi non produce acido può avere il bruciore?

Nella gastrite autoimmune il sistema immunitario attacca progressivamente le cellule parietali, cioè proprio quelle che producono acido cloridrico. Il risultato è uno stomaco che, arrivato a un certo punto, l’acido non lo fa più.

Se il bruciore fosse la misura dell’acidità, quelle persone dovrebbero essere le uniche al mondo a non avere mai bruciore.

Succede l’opposto. Bruciore, rigurgito e senso di peso restano fra i sintomi più comuni in quella condizione, tanto che una revisione del 2022 su Current Opinion in Gastroenterology fa notare come vengano regolarmente prescritti antiacidi a persone il cui stomaco non è in grado di secernere acido. E quando il reflusso viene misurato con la sonda, risulta debolmente acido o alcalino.

Allora il mio reflusso è da poco acido?

Ci dice che il bruciore non è un misuratore di acido. È un sintomo prodotto da due cose diverse: che del contenuto risalga dove non dovrebbe, e quanto la mucosa dell’esofago sia diventata sensibile a quella risalita. Nessuna delle due coincide con la quantità di acido prodotta.

Ecco perché esistono persone con un’esofagite evidente e pochi sintomi, e persone che stanno malissimo con l’esofago intatto. Non è che le seconde esagerano.

Non ci dice che il tuo reflusso sia da poco acido. Qui va fatta attenzione, perché è il punto dove la divulgazione salta il fosso: che esistano reflussi non acidi documentati è una cosa, che il tuo lo sia è un’altra, e la seconda non discende dalla prima. Sono due affermazioni diverse, e chi te le presenta come una sola ti sta vendendo una certezza che non ha.

Perché lo sto scrivendo lo stesso

Perché sposta la domanda giusta.

Se il bruciore non misura l’acido, allora “quanto acido produco” smette di essere la domanda centrale, e diventano centrali le altre due: cosa fa risalire il contenuto, e perché la mucosa è diventata così sensibile.

Sulla prima si può lavorare molto: quanto è pieno e disteso lo stomaco dopo un pasto, quanto velocemente si svuota, in che posizione stai dopo mangiato, quanto è tonica la muscolatura che dovrebbe tenere chiuso il passaggio.

Sulla seconda anche, ed è la parte che quasi nessuno tocca: la sensibilità con cui il corpo legge quello che succede dentro non è fissa. Uno stato di allerta prolungato la alza, ed è lo stesso meccanismo per cui in vacanza lo stesso identico pasto ti fa un altro effetto.

Una cosa che non farò

Non ti dirò di prendere qualcosa per aumentare l’acidità.

Due ragioni, e la seconda vale più della prima. La prima è che chi arriva da me ha spesso mucose già infiammate, e un acidificante lì può peggiorare le cose. La seconda è che quella pratica, che ha un secolo di storia e molti sostenitori, non ha mai avuto studi controllati che la validino: lo scrive la stessa revisione che ho citato sopra. Una cosa può essere plausibile e non provata contemporaneamente, e quando riguarda una mucosa infiammata preferisco dirlo.

Il lavoro serio, su questo, si fa guardando il quadro intero di una persona. Non si fa in un articolo, e nemmeno con un integratore comprato dopo aver letto un articolo.

Fonti: Gomez Cifuentes J.D., Sparkman J., Graham D.Y., «Management of upper gastrointestinal symptoms in patients with autoimmune gastritis», Current Opinion in Gastroenterology, 2022 (10.1097/MOG.0000000000000878). Katz P.O. et al., «ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease», American Journal of Gastroenterology, 2022 (10.14309/ajg.0000000000001538). Articoli reperiti su PubMed.

Domande frequenti

Gastroscopia normale ma il reflusso resta: cosa vuol dire? Vuol dire una cosa più frequente di quanto si pensi. Le linee guida americane sul reflusso del 2022 scrivono che, nelle persone che fanno la gastroscopia per bruciore e rigurgito, la mucosa normale è il risultato più comune. La gastroscopia ha escluso un danno visibile, ed è un’informazione utile; non spiega perché brucia. Se e come approfondire, per esempio misurando il reflusso con una sonda, lo decide lo specialista.

Il bruciore misura quanto acido produco? No. Nella gastrite autoimmune lo stomaco perde la capacità di acidificare, eppure bruciore e rigurgito restano fra i sintomi più comuni. Se il bruciore fosse un misuratore di acido, lì non ci sarebbe.

Vuol dire che il mio reflusso è da poco acido? Non necessariamente, ed è un salto che non va fatto. Che esistano reflussi non acidi documentati non significa che il tuo lo sia.

Allora cosa produce il bruciore? La risalita di contenuto dove non dovrebbe esserci, e la sensibilità con cui l’esofago la percepisce. Due variabili distinte dalla quantità di acido.